Vejledning om fysioterapeuters ordnede optegnelser (journalføring)

1. Indledning
I Bekendtgørelse af 22. maj 2006 af lov om autorisation af sundhedspersoner m.m., § 58 og § 59 (gældende siden 1. januar 2007), er sundhedspersoner under udøvelsen af sin gerning forpligtet til at vise omhu og samvittighedsfuldhed. Der er ikke i loven hjemlet en egentlig pligt til journalføring for fysioterapeuter, men pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed forudsætter efter Sundhedsstyrelsens opfattelse ordnede optegnelser.
https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=10269

2. Journalføring
§ 21. Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere skal føre patientjournaler over deres virksomhed. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler herom.

Stk. 2. Sundhedsstyrelsen kan fastsætte regler om, at andre end de i stk. 1 nævnte grupper af autoriserede sundhedspersoner skal føre patientjournaler, herunder om omfanget af journalføringspligten m.v.

3. Journalens indhold
§ 22. Patientjournalen skal føres, når der som led i sundhedsmæssig virksomhed foretages undersøgelse og behandling m.v. af patienter. Der skal føres en journal for hver patient.

Stk. 2. Patientjournalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Oplysningerne skal journalføres så snart som muligt efter patientkontakten. Det skal fremgå, hvem der har indført oplysningerne i patientjournalen, og tidspunktet herfor.

Stk. 3. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler om patientjournalens indhold og andre pligter vedrørende journalføring.
 
4. Journalføringsmedier
§ 23. Patientjournalen kan føres manuelt eller elektronisk.

Stk. 2. Sundhedsstyrelsen kan fastsætte regler om sikkerheden i forbindelse med adgangen til og brugen af patientjournaler og kan herunder opstille krav om, at udenforstående ikke får adgang eller tilgang til journalen.

5. Rettelse af journaler
§ 24. Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige.

Stk. 2. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler om rettelser i patientjournalen.

6. Opbevaring og overdragelse af journaler
§ 25. Patientjournalen skal opbevares i mindst 10 år efter den seneste optegnelse i journalen, jf. dog stk. 2 og 3.

Stk. 2. Patientjournaler af betydning for en klage-, tilsyns- eller erstatningssag skal opbevares, så længe vedkommende sag verserer.
 
Stk. 3. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler om, hvem opbevaringspligten påhviler, og kan fastsætte en kortere opbevaringsperiode for nogle grupper af autoriserede sundhedspersoner og for dele af journalen.

Stk. 4. Sundhedsstyrelsen kan endvidere fastsætte regler om overdragelse og opbevaring af patientjournaler i forbindelse med, at en anden autoriseret sundhedsperson overtager behandlingen af en patient, eller en autoriseret sundhedsperson ophører med eller overdrager sin virksomhed. Sundhedsstyrelsen kan herunder fastsætte regler, der fraviger de almindelige bestemmelser om indhentelse af patienters samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger.