Medial Tibial Stress Syndrome (2019)

Faglig skribent: Simon Bertelsen, fysioterapeut, cand.scient.san

Metodevejleder: Lina Holm Ingelsrud, fysioterapeut, ph.d.

Faglig vejleder: Mark Strøm, fysioterapeut, certificeret kliniker i sportsfysioterapi

Ekstern reviewer: Lars Konradsen, speciallæge i ortopædkirurgi

 

Link til hele det faglige katalog     Lyt til Podcasten her

 

Baggrund

Medial Tibial Stress Syndrome (MTSS) er en overbelastningsskade som oftest præsenterer sig hos personer med et højt vedvarende aktivitetsniveau (Brukner og Khan, 2017; Franklyn, 2015) og er karakteriseret ved en aktivitetsrelateret smerte og irritation langs den midterste og nederste tredjedel af den posteromediale kant af tibia (Moen et al., 2009; Winters, 2018). Der findes til dato ingen fælles anerkendt definition eller terminologi for MTSS, hvorfor tilstanden i litteraturen er beskrevet med forskellige navne, som f.eks. `shin soreness´, `tibial stress syndrome´, `medial tibial syndrome´, `medial tibial stress syndrome´, `shin splints syndrome´, `shin splints`, `posterior tibial syndrome´, `tibial fasciitis´, `medial tibial periostitis´, `medial tibial traction periostitis´ med flere. Den mest anvendte term er MTSS (Moen et al., 2009; Brukner og Khan, 2017; Winters, 2018). I dette faglige katalog anvendes MTSS, da vi som Moen et. al.mener, at denne term er bedst beskrivende for tilstanden (Moen et al., 2009). Et syndrom skildrer netop fraværet af kendt defineret patogenese, men angiver præsentation af en samling kendte kliniske symptomer, fænomener og/eller karakteristika, hvilket netop er tilfældet ved MTSS (Winters, 2018).

 

I 1966 forsøgte The American Medical Associationat definere tilstanden således: “Pain or discomfort in the leg from repetitive running on hard surfaces or forcible excessive use of the foot flexors; diagnosis should be limited to musculotendinous inflammations, excluding fracture or ischaemic disorder” (Association, Sports and Injuries, 1966). Denne definition er forsat den eneste officielle definition, som er angivet i litteraturen. Denhar dog manglet en bred opbakning fra klinikerne, som ønskede en beskrivelse af de kliniske symptomer i definitionen(Moen et al., 2009).

 

I 2004 forsøgte Yates og White sig med en ny og opdateret definition: “Pain along the posteromedial border of the tibia that occurs during exercise, excluding pain from ischaemic origin or signs of stress fracture”. Derudover tilføjede de, at der ved palpation under den kliniske undersøgelse forekommer en kendt diffus smerte/ømhed langs den posteromediale kant af tibia i en længde af ≥5 fortløbende centimeter (Yates og White, 2004).

 

Blandt de artikler, der danner baggrund for dette faglige katalog, er der en klar overrepræsentation af definitionen foreslået af Yates og White. Der blev ikke fundet andre formelle definitioner ved litteraturgennemgangen, men flere forfattere beskriver kliniske karakteristika foreneligt med MTSS uden at henvise til en definition. Det bør fremhæves, at definitionen af Yates og White ikke er officielt godkendt, hvorfor forfattere kan definere MTSS uafhængigt af hinanden. Dette besværliggør sammenligning på tværs af studier (Moen et al., 2009). Som et eksempel beskriver Brukner og Khan, at `shin splints´ (læses som MTSS) anvendes generaliserende til at beskrive smerter langs tibia, der både dækker over knogle stress, vaskulær insufficiens, inflammation, forhøjet intrakompartmentært tryk og nerve afklemning (Brukner og Khan, 2017).Detmeret al.beskriver ydermere, at der findes mere end én type MTSS, og har valgt at inddele tilstanden i fire typer: Stress fraktur (type 1a), stress mikrofraktur/diffus stress reaktion i tibia (type 1b), kronisk periostalgia (type 2) og kronisk aktivitetsinduceret kompartment syndrom af de dybe eller overfladiske kompartments (type 3) (Detmer, 1986). Detmers forståelsesramme af MTSS findes dog disharmonisk med definitionen af Yates og White, der netop beskriver fraværet af stress fraktur, som en forudsætning for at tilstanden kan klassificeres som MTSS (Yates og White, 2004).

 

Dette faglige katalog har valgt at inkludere alle studier som berører MTSS uafhængigt af, om de respektive studier har forsøgt at definere tilstanden. Dette beror på en generel overensstemmelse omkring, at MTSS skal betragtes som en aktivitetsrelateret smerte og irritation langs den midterste og nederste tredjedel af den posteromediale kant af tibia. Selvom den anatomiske placering af MTSS er veldefineret, er patogenesen altså fortsat uklar (Beck, 1988; Franklyn, 2015; Couture og Karlson, 2002; Michael og Holder, 1985). De mest anerkendte hypoteser er ´traktion-induceret periostitis´, ´crural fasciitis´, ´overbelastning longitudinalt på tibia´ eller en kombineret påvirkning af disse strukturer (Winters, 2018).

 

Tidligere studier har forsøgt at specificere hvilken muskel eller hvilke muskelgrupper, der kan relateres til MTSS ud fra deres anatomiske lokalisation i relation til patientens symptomer. Holder og Michael lavede en knogle scintigrafi og EMG-måling på fem mænd og fem kvinder med klinisk diagnosticeret MTSS. De konkluderede, at m. soleus var den primært involverede muskel ved MTSS baseret på dens udspring på tibia og fibula (Holder og Michael, 1984). Kortebein et al.mener ligesom Holder og Michael, at m. soleus er relateret til MTSS og forklarer det ved, at der stilles store krav til musklens styrke under den eksentriske kontraktion ved fod-i-sæt (fra inversion mod eversion) og særligt under høj-repetitive bevægelser som ved løb. Ved nedsat styrke af m. soleus vil den gentagne belastning medføre uhensigtsmæssig stor periosteal traktion ved dens udspring, hvilket kan være årsag til stress induceret vævsskade, herunder MTSS (Kortebein et al., 2000; Holder og Michael, 1984). Beck og Osternig dissekerede 50 underben og konkluderede på baggrund af identificeret muskeludspring, at m. soleus eller m. flexor digitorum longus (FDL) er årsag til MTSS. Studiet viste, at fibre fra m. soleus og FDL kunne identificeres på den øverste del af den distale posteromediale kant af tibia, hvor MTSS præsenterer sig; på denne lokalitet var der ingen fibre fra m. tibialis posterior (TP), hvorfor TP blev udelukket som årsag til MTSS. Beck og Osternig konkluderede, at m. soleus højst sandsynligt er den involverede muskel, og at årsagen til MTSS skyldes længdegående trækkraft-induceret periostitis på overbelastningssiden (Beck og Osternig, 1994). Saxena et al.dissekerede 10 underben og fandt, at TP havde udspring fra den nederste tredjedel af tibia, hvorfra kendt symptomatisk smerte var lokaliseret ved palpation (Saxena, O’Brien og Bunce, 1989). Garth og Miller konkluderede i et case-control studie med 17 atleter, at FDL er årsag til MTSS. Baggrunden for denne antagelse var, at personer med MTSS havde nedsat fleksion over anden metatarsophalangeale led samt nedsat styrke over anden tå i fleksion. Dette gav en formodning om permanent overaktivitet i FDL (Garth og Miller, 1989).

 

Overbelastningsskader relateret til underbenet udgør ca. 10 % af alle overbelastningsskader og er hyppige blandt sportsaktive (Moen et al., 2009; Langberg og Kjær, 2007). For sportsaktive udgør MTSS omtrent 60 % af alle overbelastningsskader i underbenet, og for løbere forventes mellem 10-20 % på et tidspunkt at have MTSS (Couture og Karlson, 2002). Da en overbelastningsskade typisk opstår som en konsekvens af ændret træningsmønster, er MTSS ofte præsenteret hos løbere og militære rekrutter samt hos atleter, hvis sportsgrene involverer gentagende hop og/eller kræver stor eksplosivitet (Moen et al., 2009). For løbere er udviklingen af MTSS ofte relateret til øget træningsintensitet, ændret fodtøj eller nyt træningsmiljø. For militære rekrutter opstår overbelastningsskaderne typisk ved opstart af ny træning, øget løbemængde eller som en konsekvens af belastning under march (Kiel og Kaiser, 2018).